お久しぶりです、ほほえみです。
ついに増税しましたね。病院の個室代も2％上乗せされてて実感しました苦
増税、ゾウゼイ、ゼイゼイ、ぜーぜー。。。そう、今回は喘鳴・気管支喘息に関してです。
喘鳴
喘鳴を主訴でやってくる子どもの多くは気管支喘息ですが、以前の記事にも言ったようにRSV感染などぜーぜーしやすい病気になったときも喘鳴は認めます。
要は下気道に炎症があると細くなった気管を通るときにぜーぜーと聞こえるわけです。
今回は、RSVのときと一部重複してしまうかもしれませんが気管支喘息にfocusを当てていこうと思います。
気管支喘息発作
気管支喘息は、当たり前ですが、コントロールされていると喘鳴は聞こえません。
発作があると喘鳴を聞こえるようになるのですが、重要なのは発作の原因です。
一番多い原因は感染症（主に風邪）にかかったときでしょう。
その上で大事なのは、怠薬がないか確認することです。しっかりコントロールされていれば、風邪を引いても健常児と同様の咳・鼻水程度で終わってしまうことがほとんどです。薬の飲み忘れがないか、吸入をちゃんと行っているか（ちゃんと吸えているかもポイント）を確認しましょう！
次に多いのは環境因子。
台風、たばこ、ハウスダストや犬猫などのアレルギー物質の吸入です。
天気予報、喫煙者の存在、ペットなど確認しましょう！
さて、発作が起きているときどれくらいの発作なのかをまず評価するところから始まります。
急性期治療
発作の重症度評価をしたら、治療を開始しましょう。
＊ただし外来に苦しそうにやってきたら、すぐにSABA吸入（必要であれば酸素投与）を開始して家族に問診するようにしています。
①小発作の場合
本人はあまり苦しそうにしていないことが多いです。基本は元気だけど、なんか咳き込んでいるという訴えで受診することがほとんどでしょう。
酸素需要もないので、外来でSABA吸入し、β2刺激薬の貼付薬や自宅に吸入器があればメプチン・インタールのアンプル、去痰剤を処方し経過をみてもらいましょう。
鎮咳薬は基本的には処方しなくてよいです。
②中発作の場合
ここが入院か外来かの分かれ道です。なので外来での評価をしっかりしましょう。
94%以下だったら酸素投与しつつ、とりあえずSABA吸入。
これでSpO2が改善してくるのであれば、外来で見ていける可能性が高いです。おうちでもSABA吸入をしてもらえば良いのですから。
15分置きに2-3回繰り返してダメならステロイドの静脈投与です。
・PSL or mPSL 1mg/kg/dose
(ソルメドロール40㎎バイアルを使用する際は牛乳アレルギー禁忌)
・HDC 5mg/kg/dose
正直、中発作でステロイド使用が必要な場合は入院で見てしまったほうがスムーズですし、家族も安心だと思います。ただ、中にはどうしても外来で見て行きたい！満床で入院できない！など、何かしら理由があれば外来で2時間くらい粘って、症状が改善すれば外来フォローでも構いません。
⇒β2刺激薬（吸入薬・内服薬・貼付薬）は続けてもらうよう指導しましょう！
経口ステロイド薬は、その後の再増悪予防にガイドライン上もあまり推奨していない（エビデンスレベルC）ですが、ほほえみは慣例的に出しています。
今のところ、処方して帰した人でやっぱり入院！となった人は幸い今のところいません。
・PSL 1㎎/kg/day 分2（長くても3日以内の使用に留めましょう）
③大発作、呼吸不全の場合
原則入院です！
SABA吸入後もSpO2改善しないなら、酸素投与しつつイソプロテレノール持続吸入やステロイド静注をしましょう。
それでもダメならNPPV、HFNCなどの人工呼吸管理も必要ですね！場合によっては気管挿管も💦
呼吸状態が落ち着くまではあの手この手で対応するしかありません！
以上、気管支喘息発作の急性期治療の考え方をお送りしました。
中発作をどう対処していくかが腕の見せ所ではないでしょうか？基本的にはガイドラインに沿って対応すれば良いと思いますが、何事もtry and errorで頑張りましょう。
初めに言いましたが、重要なのはなぜ発作が起きたか考えることなので忘れずに！
それではおやすみっどないと㋭
コメント