Dr.マクロの水痘帯状疱疹まとめ～危険なVZVを見抜け！～

水痘と帯状疱疹

水痘といえば、いわゆる水ぼうそうで子供の病気と考えがちですが、意外とそうでもないんです。なんとかVZV感染をかいくぐってきた成人が発症することもあります。

臨床で困るのは、水痘と汎発性帯状疱疹の違いです。正直治療は変わらないので、あまり目くじら立てて鑑別する必要はないのですが、以下の特徴があれば汎発性帯状疱疹らしいと考えられます。

ある領域の皮疹が特に強い
皮疹の時相が均一（つまり新鮮な水疱と痂皮化した水疱が混じらない）

などです。どれも確定的ではないですが、帯状疱疹をより考える所見です。

広がりがありますが、左背側に一部特に集族が強い場所がありますね。これが汎発性帯状疱疹の特徴です。
*Clinical Infectious Diseases*, Volume 44, Issue Supplement_1, January 2007, Pages S1–S26, https://doi.org/10.1086/510206
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注意すべき帯状疱疹（複雑性帯状疱疹：Complicated Zoster）

帯状疱疹は通常は、皮疹が限局しており後述の内服薬で難なく治療できます。しかし、ときに入院して点滴で治療を要する場合があります。それをしっかりと覚えておくことが臨床上ではひじょうに重要です。

眼を含む病変（三叉神経第1枝領域）
汎発性帯状疱疹
中枢神経病変（髄膜脳炎）
内蔵病変（肺臓炎など）

これらは、重篤になりうる（失明や、神経後遺症などを残す可能性）ので、入院適応です。アシクロビル点滴治療が必要となります。帯状疱疹だと思ったら、これらの徴候がないか必ず確認しましょう。

特に眼に関しては、急性網膜壊死なども引き起こしうります。眼も巻き込まれている場合は眼科に必ずコンサルトしましょう。忘れがちなので、絶対に忘れないでください。防ぎうる失明は、逃したらOUTです！

治療～症状の改善と帯状疱疹後神経痛のために～

治療の目的は、現在の皮疹をより早く治すこと、症状改善させること、感染を拡大させないことにありますが、もう一つ重要な理由として帯状疱疹後神経痛：Postherpetic Neuralgia（PHN）を予防するかもしれないということが挙げられます。

但しこれに関しては、1997年[1]と2009年[2]にMeta-Analysisが行われており、2009年のほうでは抗ウイルス療法がPHNを防ぐかどうかは不明であるとしています。理由としては、組み込まれた研究の疼痛スケールがバラバラであり評価が一定しないことやアシクロビル以外のファムシクロビルやバラシクロビルなどでの研究が少ないことが原因のようですね。

治療対象、つまり抗ウイルス療法を行うことでメリットがあるのは

50歳以上
免疫抑制状態
汎発性帯状疱疹や、皮疹が重症の場合

などです。おそらく内科医が診るのは、ほとんどが50歳以上の患者さんなのでほとんどが治療対象となります。

治療は、抗ウイルス療法です。以下の4剤が使用可能です。

アシクロビル：内服も点滴もあり
バラシクロビル：アシクロビルのプロドラッグ
ファムシクロビル：ペンシクロビルのプロドラッグ

アメナメビル：新規治療薬で、ヘリカーゼ/プライマーぜ複合体阻害薬

上3つが、核酸類似体でこれがウイルスのDNA合成の際に入り込むことでそれ以上の合成増殖を抑制します。一方、アメナメビルは久々に登場した新規作用機序の抗ヘルペス薬で、ウイルスDNAをほどく役目のヘリカーゼ/プライマーゼ複合体を阻害することでウイルス増殖を抑制します。機序が全く異なるため、交叉耐性がないなどの期待が持たれます。また腎機能調節不要、1日1回でよい、など既存の治療薬の弱いところを尽く克服してくれています。ただしまだ使用経験が浅いことや、免疫正常者に対するバラシクロビルへの非劣勢が示されている以外の効果は不明、など課題も残ります[3]。

治療における注意点をまとめます。